「施設に入っているのにケアマネは必要？」透析治療を続ける81歳母の介護で気づいた、ケアマネジャーに相談することの大切さ

この記事でわかること

「親がサービス付き高齢者向け住宅（サ高住）に入居しているから、もうあとは施設に任せておけば大丈夫」——そう思っていませんか？

実は、施設に入居していても、訪問看護・訪問介護・透析送迎など複数のサービスを利用している場合、これらを調整する「居宅介護支援（ケアマネジメント）」の役割は非常に重要です。

この記事では、週3回の透析治療を受けながらサ高住で暮らす80代女性の実際の支援事例をもとに、

ケアマネジャーが具体的にどんな場面で動いているのか
家族だけで抱え込まずに相談することで何が変わるのか
信頼できるケアマネジャーを見つけるためのヒント

をわかりやすくお伝えします。「親の介護のこと、誰に相談すればいいかわからない」と感じている40〜60代の方に、ぜひ最後まで読んでいただきたい内容です。

事例紹介｜園田きよ子さん（81歳・近畿在住）のケース

基本プロフィール（架空の人物です）

項目	内容
年齢・性別	81歳・女性
居住形態	サービス付き高齢者向け住宅（1人暮らし）
要介護度	要介護2（認知症自立度：Ⅲa）
主な疾患	慢性腎不全（週3回の血液透析）、糖尿病（インスリン注射）、帯状疱疹既往
利用サービス	訪問介護、訪問看護、透析送迎（医療機関との連携）
家族	別居の娘（50代）が主な連絡窓口

園田きよ子さんは、数年前から慢性腎不全の悪化により血液透析を開始。週3回、透析専門クリニックに通いながら、サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）で生活しています。認知症の症状も進みつつある中、娘の花穂さん（52歳・別居）が主な家族窓口として、ケアマネジャーと連携しながら母親の生活を支えてきました。

どんな悩みを抱えていたか｜家族だけでは限界だった「複雑な医療と介護の調整」

「透析の時間が変わるたびに、何もかもが連鎖してくる」

花穂さんが最初に「もう自分たちだけでは抱えきれない」と感じたのは、透析クリニックから送迎時間の変更連絡が入ったときのことでした。

透析の開始時間が30分ずれるだけで——

施設（サ高住）の朝のケアスケジュールが変わる
透析送迎車の手配をし直す必要がある
透析後の訪問看護の時間をずらさなければならない
インスリン注射のタイミングも調整が必要になる

といった連鎖的な調整が発生します。花穂さんは「私が直接施設に電話して、病院に電話して、訪問看護に電話して…気づいたら1日仕事になっていた」と振り返ります。

「突然の体調変化に、どう対応すればいいかわからなかった」

ある秋の夜、透析クリニックの看護師から「シャント（透析のための血管）を広げる処置を予定しています」という連絡が入りました。処置の日程は翌週の金曜日。花穂さんには「訪問看護の担当者が不在で、インスリン注射をどうするか決まっていない」という追加情報も伝わりましたが、自分がどこに確認すればいいのか、誰が主導して動くべきなのか、全くわかりませんでした。

さらに翌月には帯状疱疹を発症。みどり病院の看護師から「軟膏を1日2回塗ってください」と伝えられたものの、施設スタッフへの指示、訪問看護への情報共有、全体の把握——これらすべてを「誰がやるのか」が曖昧なまま時間だけが過ぎていきました。

「母のことを一番よくわかっているはずなのに、何もできていない気がして、毎日不安でした」（花穂さん）

ケアマネジャーと一緒に解決した方法｜「調整のプロ」が動くと、こんなに変わる

複数のサービスをつなぐ「司令塔」として機能

担当ケアマネジャーの山田さん（仮名）は、透析クリニックの医療ソーシャルワーカーと連携し、送迎時間の変更情報をいち早くキャッチ。施設・訪問看護・送迎事業所へ同時に連絡を取り、全体のスケジュールを1日以内に再調整しました。

花穂さんが個別に各機関へ電話していたときは丸1日かかっていた作業が、ケアマネジャーが介入することで劇的にスムーズになったのです。

突発的な医療イベントにも迅速対応

シャント処置の件では、山田さんがすぐに訪問看護ステーションへ連絡。担当者不在の場合の代替対応と、インスリン注射の振替スケジュールについて確認・調整を行いました。

「ケアマネさんが動いてくれると知ってから、私は"連絡の窓口"になるだけでよくなった。それだけで本当に楽になりました」と花穂さんは話します。

帯状疱疹発症時も同様で、病院看護師からの情報を施設と訪問看護の両方に迅速に伝達。軟膏塗布の手順を施設スタッフに確認し、医療処置と介護ケアが途切れないよう調整しました。

制度の変更も丁寧に説明・手続き

その後、担当事業所の体制変更により特定事業所加算の区分が変わるという出来事もありました。聞き慣れない言葉に花穂さんは戸惑いましたが、山田さんは事前に丁寧に説明し、変更後の重要事項説明書への署名・押印も円滑に完了。

「費用のこと、制度のこと、何か変わるたびにちゃんと教えてもらえる。ほかの家族の友人は『何が変わったかよくわからないまま署名してる』と言っていたけど、私はちゃんと納得して決めることができています」

この事例から学べる3つのポイント

① 施設入居後も「ケアマネジャーの役割」は続く

「施設に入れたから安心」と思いがちですが、サ高住などの住宅型施設では、外部のサービスを利用する場合、居宅介護支援（ケアマネジメント）が引き続き必要です。医療・介護・施設の三者をつなぐ調整役がいないと、緊急時や体制変更時に情報が途絶え、本人が不利益を受ける可能性があります。

② 医療依存度が高いほど、ケアマネジャーの力が発揮される

透析・インスリン注射・訪問看護など、医療的な処置が多い利用者ほど、ケアマネジャーによる医療機関との連携が重要になります。「介護の専門家」としてのケアマネジャーは、医療側と介護側の橋渡しをする唯一の存在。この調整機能が十分に働いているかどうかで、利用者の生活の安定度が大きく変わります。

③ 家族の「相談窓口」になれる信頼関係が、長期支援を支える

今回の事例では、別居の娘・花穂さんが「何かあったらまずケアマネさんに連絡しよう」と思える関係性が築かれていたことが、支援の質を高める大きな要因でした。ケアマネジャーは月1回以上の訪問が義務付けられており、定期的な「モニタリング（状態確認）」を通じて、問題の早期発見・早期対応を行います。日常的な信頼関係の積み重ねが、いざというときの迅速な対応につながるのです。

あなたの家族も同じ悩みを抱えていませんか？

✓ 親が複数の病気を抱えていて、どの病院・サービスが何をしているかよくわからない
✓ 施設や病院から連絡が来るたびに、自分が全部対応しなければならない
✓ サービスの費用や制度が変わるたびに、何のことかわからず不安になる
✓ 離れて暮らしているので、親の日常の変化に気づけているか心配
✓「もっとよいケアができるのではないか」と漠然とした罪悪感がある

これらはすべて、「ケアマネジャーに相談することで、状況が大きく変わる可能性がある」悩みです。「うちの親はまだそこまでじゃないから」「相談するほどのことでもないかな」——そう思って後回しにしてしまうと、いざ緊急事態が起きたときに対応が遅れることがあります。早めに相談することで、準備ができる。それがケアマネジャーの存在意義でもあります。