この記事でわかること

「もう限界かもしれない」「でも施設には入れたくない」——そんな葛藤を抱えながら、遠くから高齢の親の介護を見守っている方は、決して少なくありません。

この記事では、要介護2・97歳・一人暮らしのお母様を在宅で介護し続けた、あるご家族の実例をご紹介します。

担当ケアマネジャーが定期的な訪問・モニタリング・関係機関との連携を通じて、本人とご家族を支え続けた1年以上の記録をもとに、在宅介護を続けるために本当に必要なことを、わかりやすく解説します。

この記事を読むとわかること：

• 高齢・一人暮らしでも在宅介護が続けられる理由
• ケアマネジャーが実際に何をしてくれるのか
• 介護に悩んだとき、最初に相談すべき窓口はどこか

事例紹介｜飯島 ふみ子さん（仮名）のケース

基本情報（すべて架空の情報です）

飯島 ふみ子さん（仮名）は、サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）に一人で暮らす90代後半の女性です。次男がすぐ近くに住んでいるとはいえ、日常的なサポートは訪問介護・訪問看護のスタッフが担っています。

ケアマネジャーの松田さんが関わり始めたのは約1年半前。それ以来、月に1〜2回の訪問モニタリング、サービス担当者会議の主催、各事業所との情報共有など、多岐にわたる支援を続けてきました。

どんな悩みを抱えていたか

「一人暮らしを続けさせていいのか」という家族の不安

飯島 ふみ子さんのご家族が最初に感じていたのは、「一人暮らしをこのまま続けさせて大丈夫なのか」という漠然とした不安でした。

次男の方は仕事を持ちながら近くに住んでいるものの、毎日様子を見に行くことは難しい状況。

「電話しても要領を得ない返事が多くなってきた。でも本人は施設には絶対行きたくないと言っている。このままでいいのか、ずっと気になっている」

そんな声が聞かれるご家族は、全国にたくさんいらっしゃいます。

身体面でも気になるサインが出始めていた

ケアマネジャーの松田さんが訪問モニタリングを続けるなかで、いくつかの気になるサインが現れていました。

• 左足のむくみが顕著になってきた（歩行への影響は限定的）
• 質問への応答に困難さが見られる（書類への署名は可能）
• 「部屋の外に出たい」という発言が増えた

これらのサインは、現状のサービスだけでは対応しきれなくなる可能性を示していました。

また、心臓の負担に配慮が必要な状況から、訪問看護師と連携しながら入浴の温度・方法まで細かく確認・調整が行われていました。血圧の薬の副作用（徐脈のリスク）についても、医療機関と訪問介護事業所の間で情報共有が図られていました。

「誰に相談すればいいのかわからない」という孤立感

実は、ご家族が最も困っていたのは「身体面の不安」よりも、「何かあったときに誰に連絡すれば動いてもらえるのか」という不透明さでした。

訪問介護、訪問看護、施設の管理者……関わる事業所が複数あると、「どこに連絡すればいいのか」が家族にはわかりにくくなります。

ケアマネジャーと一緒に解決した方法

定期モニタリングで「変化の見逃し」を防ぐ

松田ケアマネジャーは、毎月1〜2回の訪問モニタリングを欠かさず実施しました。単に「元気ですか？」と確認するだけでなく、

• 歩行・身体の状態
• 認知面の変化（会話の内容・応答の様子）
• 精神的な状態（表情・発言の内容）
• サービスへの満足度

を丁寧に観察し、記録に残していました。

この積み重ねがあることで、「左足のむくみが増えた」「外に出たいという気持ちが強くなった」という変化を早期にキャッチし、次のサービス検討につなげる土台ができていきました。

担当者会議で「チームとして動く」体制を整えた

ケアマネジャーの重要な役割の一つが、サービス担当者会議の主催です。

飯島さんのケースでも、短期目標の見直し時期に合わせて担当者会議が開催されました。訪問介護、訪問看護の担当者が集まり、目標・方針を共有。新しいケアプランへの同意を得たうえで、各事業所に配布しています。

これにより、「Aさんはこう言っていた、Bさんはこう言っていた」というバラバラな情報が整理され、飯島さんを支えるチーム全員が同じ方向を向いて動けるようになりました。

制度変更・事業所変更にも柔軟に対応

介護保険の制度は定期的に変わります。担当ケアマネジャーが別の事業所に異動になった際も、「利用者のサービス内容・目標が変わらなければ軽微な変更として扱える」という制度上の確認を行政機関に直接問い合わせ、利用者・家族に負担をかけることなくスムーズに移行しました。

こうした制度面の知識と柔軟な対応力は、専門家であるケアマネジャーだからこそ発揮できるものです。

また、介護職員の処遇改善加算の変更、特定事業所加算の変更など、家族が気づきにくい制度変更についても、事前の説明と丁寧な手続きが行われていました。

この事例から学べる3つのポイント

ポイント①「一人暮らしの高齢者」でも在宅生活は続けられる

飯島 ふみ子さんは97歳、要介護2で一人暮らし。それでも在宅での生活を1年以上継続できているのは、ケアマネジャーを中心としたチームが機能しているからです。

「一人暮らしだから施設しかない」という思い込みは、必ずしも正しくありません。状態や環境に合わせた適切なサービスの組み合わせによって、本人が望む場所での生活を支えることは可能です。

ポイント②「変化のサインを見逃さない」ことが悪化を防ぐ

在宅介護で最も怖いのは、「気づいたときには手遅れ」という状況です。ケアマネジャーが月1〜2回の定期訪問を続けることで、

• 身体の変化（むくみ・歩行・筋力）
• 認知面の変化（会話・判断力）
• 生活意欲の変化（外出したい・引きこもりがちなど）

を継続的に観察し、早期に対応策を検討することができます。

ポイント③「家族の窓口はケアマネジャー1人でいい」という安心感

複数の事業所が関わる在宅介護において、家族にとっての「最初の相談相手」はケアマネジャーです。

訪問介護への伝言、訪問看護との連携、行政機関への確認——これらをすべてケアマネジャーが代わりに行ってくれるのが、居宅介護支援の大きな価値です。

「何か気になることがある」「このままでいいのか不安」というとき、まずケアマネジャーに一本電話するだけでいいのです。

あなたの家族も同じ悩みを抱えていませんか？

• 「うちの親も一人暮らしで心配…」
• 「施設に入れることは考えていないけど、このままで大丈夫なのか不安」
• 「介護保険のサービスをうまく使えているのか自信がない」
• 「担当のケアマネジャーに何を相談していいのかわからない」

こういった不安は、放置すると家族全員が疲弊してしまうことにつながります。でも、適切な相談先さえわかれば、状況は大きく変わります。

在宅介護を長く続けるために一番大切なのは、「完璧に準備してから動く」ことではなく、「気になったらまず専門家に話してみる」ことです。

まとめ｜まず相談することが第一歩

この記事でご紹介した飯島 ふみ子さんのケースから、在宅介護を続けるための重要なポイントをまとめます。

「介護のことをどこに相談すればいいかわからない」という方こそ、居宅介護支援事業所のケアマネジャーへの相談が第一歩になります。

この記事は、実際の支援経過をもとに個人情報を完全に匿名化・再構成したものです。特定の個人・施設・地域とは一切関係ありません。