退院後の父が「リハビリに通いたい」──ケアマネジャーに相談したら、家族の不安がひとつずつ解決していった話

この記事でわかること

「退院後の親のこと、いったい誰に相談すればいいの？」——そんな疑問を抱えたまま、途方に暮れている方はいませんか？

入院中は病院がすべてをサポートしてくれますが、退院してからは家族が中心となって生活を支えていくことになります。でも、何をどう準備すればいいか、どこに相談すればいいか——初めて介護に向き合う子ども世代にとって、その第一歩はとてもハードルが高いものです。

この記事では、80代の父親が入院から退院後の在宅生活に移行する際に、ケアマネジャーとともに課題を一つひとつ解決していった実際のケース（匿名化済み）をご紹介します。

事例紹介｜清瀬勇樹さん（80代・近畿在住）のケース

項目	内容
氏名	清瀬勇樹さん（仮名）
年齢	80代前半
居住地	近畿地方・郊外の一軒家
介護認定	要介護３
家族構成	妻（要支援２）と二人暮らし、離れて暮らす息子・娘あり
特記事項	娘のひとりが障害を持ち長期入院中

清瀬さんは数ヶ月前まで、リハビリを目的とした入院生活を送っていました。退院後は自宅で妻とともに生活していますが、妻自身も要支援の認定を受けており、十分なサポートができる状況ではありませんでした。息子たちは遠方に住んでおり、「父のことが心配だけれど、仕事もあるし毎日駆けつけるわけにもいかない」という状況。そんなとき、地域の相談窓口から居宅介護支援事業所のケアマネジャーを紹介されたことが、すべての始まりでした。

どんな悩みを抱えていたか

退院後の「これからどうする？」が見えなかった

清瀬さんが退院した直後、家族が最も不安に感じていたのは「日常生活をどうやって維持するか」という問題でした。父は足腰が弱っており、自分ひとりで外出することが難しい。リハビリを続けたいという本人の強い希望がある。妻も高齢で、家事や介助を担うには限界がある。息子・娘たちは遠方に住んでいて、日常的なサポートができない。

「デイサービスって何？」「訪問介護はどう頼むの？」「そもそも介護保険って何が使えるの？」——知識もなく、相談できる人も近くにいない中で、家族は手探りの状態でした。

「リハビリに通いたい」という父の希望をかなえたかった

清瀬さん本人には、「できる限り自分の足で歩き続けたい」という強い意志がありました。入院中のリハビリを通じて、少しずつ体が動くようになってきたことへの手応えもあり、退院後もリハビリを継続したいと考えていたのです。しかし家族は、「どこのデイサービスに通えばいいのか」「本人の状態に合ったところはどこか」「送り迎えはどうするのか」といった具体的な段取りがまったくわかりませんでした。

突然の体調変化への不安

在宅生活が始まると、思いがけないことが次々と起きました。ある日、清瀬さんの血圧が急激に低下するという緊急事態が発生。「足のむくみが気になる」という理由で服用していた薬が、血圧を下げる副作用をもたらしていたのです。「こういうとき、誰に連絡すればいいの？」「病院に行くべき？救急車を呼ぶべき？」——家族は遠方にいるため、リアルタイムで判断することができません。

ケアマネジャーと一緒に解決した方法

まず「今の状態」を丁寧にアセスメントしてもらった

居宅介護支援事業所のケアマネジャーが最初に行ったのは、清瀬さんの自宅への訪問と丁寧なアセスメント（現状把握）でした。身体の状態、生活環境、本人の希望、家族の状況——これらを一つひとつ丁寧に聞き取り、「何に困っているか」「何を大切にしたいか」を整理していきました。「リハビリを続けたい」という清瀬さんの希望は、ケアプランの中心に据えられました。

リハビリ特化型のデイサービスを提案・体験利用へ

清瀬さんの希望に合わせて、ケアマネはリハビリに力を入れているデイサービスを複数リサーチし、実際に体験利用を提案しました。最初に通い始めたデイサービスが諸事情により閉鎖することになった際も、ケアマネが迅速に動き、別のリハビリ特化型デイサービスへの移行をサポート。体験利用の日程調整から担当者会議の開催まで、すべてケアマネが窓口となって手続きを進めてくれました。

家族がしたこと：「次のデイサービスも本人に合ったところを探してほしい」と伝えただけ。あとはケアマネが動いてくれたのです。

緊急時の連絡体制を整えた

血圧低下の緊急事態が発生した際、ケアマネは医療機関・訪問看護師・家族の間に入り、情報を整理しながら連絡調整を担いました。訪問看護師からの報告を受け取り、内容を家族にわかりやすく伝達。主治医とかかりつけのクリニックが別であるという複雑な医療連携を調整。薬の変更について本人・看護師・医師の同意を得るプロセスをサポート。今後の緊急時連絡先を整理し、本人・家族に共有。

「誰に何を連絡すればいいかわからない」という家族の不安が、ケアマネを中心とした連携体制によって解消されていきました。

訪問介護の追加も柔軟に対応

生活が落ち着いてきたころ、清瀬さんから「家でもちょっとしたサポートがほしい」という声が出てきました。ケアマネはすぐに追加のアセスメントを実施し、訪問介護サービスをケアプランに組み込む手続きを進めました。こうして、デイサービス（リハビリ）・訪問介護・訪問看護・医療機関——これらがひとつのチームとして連携し、清瀬さんの在宅生活を支える体制が整っていきました。

この事例から学べる3つのポイント

ポイント① 「本人の希望」を中心に置くことが大切

清瀬さんのケースで印象的だったのは、「リハビリを続けたい」という本人の意志が常にケアプランの中心にあったことです。介護というと、「できないことを補う」という発想になりがちですが、本人が「やりたいこと」「続けたいこと」を尊重することが、生活の質を高め、意欲や活力を保つことにつながります。ケアマネジャーは、そのような「本人らしい生活」を実現するための伴走者です。

ポイント② 緊急時の連絡体制は、元気なうちに整えておく

今回の事例では、在宅生活が始まった直後に血圧低下という緊急事態が発生しました。このとき、ケアマネが連絡・調整の窓口となり、混乱を最小限に抑えることができました。「何かあったときに誰に連絡するか」——この体制を事前に整えておくことが、在宅介護を安全に続けるための重要な鍵です。

ポイント③ 状況が変わっても、ケアマネが柔軟に動いてくれる

デイサービスの閉鎖、薬の変更、訪問介護の追加——清瀬さんのケースでは、在宅生活の中でさまざまな変化がありました。そのたびにケアマネがアセスメントを行い、ケアプランを見直し、関係機関と連携してくれました。介護は「最初に決めたことがずっと続く」わけではありません。状況に応じて柔軟にサービスを見直してくれる存在として、ケアマネジャーは非常に頼りになります。

あなたの家族も同じ悩みを抱えていませんか？

「退院後の親の生活をどう整えればいいかわからない」
「親がリハビリを続けたいと言っているけど、どこに相談すればいい？」
「緊急時の対応が心配で、離れて暮らすことが不安でならない」

こうした悩みは、清瀬さんのご家族だけが抱えていたものではありません。全国に何万人もいる、親の介護に直面した子ども世代に共通する悩みです。でも、一人で抱え込む必要はありません。ケアマネジャーは、介護保険サービスのプロとして、本人と家族の「困った」に寄り添いながら、最適なサポート体制を一緒に考えてくれます。