この記事でわかること

「突然の入院、退院後の生活をどう整えればいいかわからない」「日中は仕事があるし、親のそばにずっといるわけにもいかない」「でも、何をどこに相談すればいいのかも知らない」——そんな不安を抱える方は、あなただけではありません。

この記事では、70代後半で要介護状態となり退院を迎えた井上 澄子さんのご家族が、ケアマネジャーと一緒に在宅生活を立て直した実例をご紹介します。同じような状況で悩む40〜60代の方が「次の一歩」を踏み出せるよう、具体的なプロセスと学びをわかりやすくまとめました。

事例紹介｜井上 澄子さん（70代後半・近畿地方在住）のケース

※基本プロフィールはすべて架空の情報です。

澄子さんは、もともと自立した生活を送っていましたが、体調を崩して桜川総合病院に入院。退院を前に、息子さんは「家に帰ってからの生活が心配で、夜も眠れなかった」と振り返ります。

どんな悩みを抱えていたか

「退院はできる。でも、その後が怖かった」

病院からは「もう退院できますよ」と言われた。それは嬉しいことでした。でも息子さんの頭の中には、次々と不安が浮かんできたといいます。

• 昼間、母がひとりになる時間が長い。自分は仕事を休めない
• 食事・入浴・移動など、日常の介助がどこまで必要かわからない
• どのサービスを使えばいいのか、制度のことも全然知らない
• 費用はどれくらいかかるのか、家計への影響も心配

「介護保険」という言葉は聞いたことがあっても、実際に何ができるのか、どこに相談すればいいのか。情報がありすぎて、何から動けばいいかわからない状態でした。

退院前カンファレンスという転機

そんな息子さんに転機が訪れたのは、退院前カンファレンスへの参加でした。病院のソーシャルワーカーを通じて居宅介護支援事業所と繋がり、担当の山田ケアマネジャーが退院前から関わってくれることになったのです。

「入院中から連絡を取ってもらえて、退院後の生活をイメージできるようになった。それだけで気持ちが楽になりました」と息子さんは話しています。

ケアマネジャーと一緒に解決した方法

ステップ1：退院前から生活を設計する

山田ケアマネジャーは退院前のカンファレンスに参加し、病院スタッフと連携して澄子さんの状態を把握。「退院してから考えよう」ではなく、退院前から在宅生活を設計したことで、スムーズな移行が実現しました。退院時連携の加算（退院退所情報連携加算）も活用され、医療と介護がしっかり引き継がれる形が整えられました。

ステップ2：「試し利用」でサービスへの不安を解消

澄子さんと息子さんが最初に心配していたのは、「知らない人が家に来るのは母が嫌がるかもしれない」「デイサービスにうまく馴染めるかな」という点でした。山田ケアマネジャーはこの不安をしっかり受け止め、いきなり本利用にするのではなく、ひまわりデイサービスやさくらデイサービスセンターへの試し利用を先に設定。実際に体験することで、澄子さん自身も「ここなら通えそう」と前向きになれました。

ステップ3：担当者会議でサービスをまとめて確認

退院から約2週間後、関係するサービス事業所が一堂に集まる担当者会議（サービス担当者会議）が自宅で開かれました。息子さんも参加し、ケアプランの内容を確認。各サービスの担当者と顔を合わせることで、「誰が母の生活を支えてくれているのか」が見えるようになり、安心感が大きく増したといいます。

ステップ4：毎月の定期訪問で「変化」に対応する

サービス開始後も、山田ケアマネジャーは月1回の定期訪問（モニタリング）を続けました。体調の変化、サービスへの満足度、家族の負担感。そういった細かな変化を拾い上げ、必要に応じてプランを見直す。この継続的な関わりが、澄子さんと息子さんの「在宅生活を続けたい」という気持ちを支え続けました。

この事例から学べる3つのポイント

ポイント①「退院後」ではなく「退院前」から動く

退院してから慌てて介護サービスを探すと、準備が間に合わず空白期間が生まれることがあります。入院中に病院のソーシャルワーカーや地域包括支援センターに相談することで、退院前からケアマネジャーと繋がることができます。

●早めの相談が、退院後の混乱を防ぐ最大の対策です。

ポイント②「試し利用」で本人・家族ともに納得できる選択を

デイサービスや訪問介護に対して、「うちの親には合わないかも」と思う方は多いですが、実際に体験してみると印象が変わることが少なくありません。ケアマネジャーは本人の性格や生活スタイルに合わせたサービスを提案してくれます。

●迷ったら「一度試してみる」。その一歩をサポートするのもケアマネジャーの役割です。

ポイント③ 定期的な「見直し」が在宅生活を長続きさせる

介護は「サービスを決めたら終わり」ではありません。体調・環境・家族の状況は常に変化します。定期的なモニタリングと担当者との対話が、無理のない在宅生活の継続を支えます。

●「何かおかしいな」と思ったらすぐに連絡できるケアマネジャーの存在が、家族の安心感に直結します。

あなたの家族も同じ悩みを抱えていませんか？

• 親が入院していて、退院後の生活が不安
• 日中ひとりになる時間が長く、見守りができていない
• 介護サービスのことを調べているが、何を選べばいいかわからない
• 兄弟や家族と介護の役割分担でもめている
• 今のサービス内容が本当に親に合っているか自信がない

こうした悩みは、「ひとりで解決しなければ」と抱え込んでしまうことが一番つらい状況を生み出します。井上さんの息子さんも、最初はひとりで悩んでいました。でも、ケアマネジャーという専門家と一緒に動き始めたことで、「一人じゃないんだ」と感じられるようになったと話してくれました。相談することに、遠慮は要りません。むしろ、早く相談するほど選択肢が増えます。

まとめ｜まず相談することが第一歩

「何をどうすればいいかわからない」という状態こそ、居宅介護支援事業所のケアマネジャーに相談するベストなタイミングです。

※この記事で紹介した事例は、実際のケースをもとに個人情報を完全に匿名化・再構成したものです。特定の個人・施設とは一切関係ありません。