この記事でわかること

「病院から退院の話が出たけど、自宅で生活できるのか心配」
「ひとり暮らしの親が、いくつもの病気を抱えていて何から手をつければいいかわからない」

そんな不安を感じているあなたへ。

この記事では、透析治療・下肢の手術後・おひとりさまという複合的な課題を抱えた70代男性の在宅復帰の実例をもとに、ケアマネジャーがどのように支援を組み立て、本人が自分らしい生活を取り戻すことができたのかを詳しくご紹介します。

「ケアマネジャーって何をしてくれる人なの？」「相談するタイミングがわからない」そういった疑問への答えも、事例を通じてわかりやすく解説していますので、ぜひ最後までご覧ください。

事例紹介｜西田昭一さん（71歳・東京都在住）のケース

基本情報（すべて架空の情報です）

西田さんは、もともと要支援の認定を受けながら訪問介護を利用していましたが、慢性腎不全が悪化し、左足の指が壊疽となり切断手術を受けることになりました。入院中に要介護5の認定を受け、退院後の生活を誰が、どうやって支えるかが大きな課題となりました。

どんな悩みを抱えていたか｜複合的な困難が重なった在宅復帰

ひとり暮らし＋身寄りなし＋重い障害――三重苦の在宅復帰

西田さんの最大の問題は、支えてくれる家族がいないことでした。子どもも配偶者もなく、いとこが「最後の緊急連絡先」。生活保護を受給しながら、公的な支援のみで生活を維持していました。

入院中のリハビリで少しずつ回復したものの、退院時点では以下のような課題が山積みでした。

身体面の課題

• 車椅子での移動が主体（自宅内は伝い歩きの練習中）
• 透析後に血圧が低下し、意識を失う危険性があった
• 足の傷が完治しておらず、感染リスクが継続
• 便秘・下痢など消化器系の問題も並行して発生

生活面の課題

• 食事の準備、買い物、掃除がほぼできない状態
• 透析（週3回、火・木・土）のスケジュールに合わせたサービスが必要
• 介護ベッドが置けない住環境

心理面の課題

• 「自分のことは自分でできる」という強い自立心
• サービスの受け入れに消極的・拒否的な場面あり
• 訪問看護には「必要ない」と拒否

病院のスタッフからも「困難ケース」として認識されており、地域包括支援センターの担当者から居宅介護支援事業所のケアマネジャー・木村典子（仮名）に相談が持ち込まれました。

「退院したい」という強い意志

困難な状況の一方で、西田さんには強い自宅復帰への意欲がありました。病院のスタッフとのやり取りの中で、「買い物は自分でできる」「ヘルパーも最低限でいい」と主張し続けた西田さん。その意志を否定するのではなく、本人の希望を軸に置きながら安全な在宅生活を設計することが、ケアマネジャーに求められる姿勢でした。

ケアマネジャーと一緒に解決した方法｜退院前から始まった丁寧な連携

ステップ1：退院前からの情報収集と関係者連携

木村ケアマネジャーは、退院前から病院の看護師、理学療法士、医療ソーシャルワーカーと密に連絡を取り合いました。

• 看護師からの情報：退院日程、身体状況、感染症の状態
• 理学療法士からの情報：実際の歩行能力、トイレ動作、入浴動作の詳細
• MSW（医療ソーシャルワーカー）からの情報：透析のスケジュール、退院後の通院方法

こうした多職種からの情報を統合することで、退院当日からすぐに必要なサービスを提供できる体制を整えました。

「ケアマネジャーって、サービスを手配するだけじゃないの？」と思っていた方も多いかもしれません。しかし実際には、退院前から医療・福祉の専門家とチームを組み、生活全体を設計するコーディネーターの役割を担っています。

ステップ2：本人の希望を最大限に尊重したプランづくり

西田さんは、退院前に自らヘルパーへメールで要望を送るほど意欲的でした。

• 週1回・金曜日の掃除（45分〜1時間）
• 透析日の午後の買い物と料理の作り置き（月曜日）
• 訪問リハビリ（月・水・金の週3回）

木村ケアマネジャーは、本人の希望を「否定しない」ことを基本姿勢としながら、安全上の課題（訪問看護の必要性など）については段階的に提案していきました。最初は訪問看護を断っていた西田さんも、足の創傷管理やリハビリの必要性を丁寧に説明されることで、少しずつ受け入れていきました。

ステップ3：退院当日から切れ目のない支援を開始

退院当日、木村ケアマネジャーは自宅を訪問し、重要事項説明・契約を実施。ヘルパーも同日から入れるよう調整しました。その後も月1回のモニタリング訪問を継続し、変化に気づくたびに素早く対応しました。

実際に対応した主な出来事

• 透析後の血圧低下による意識消失→訪問看護と主治医へ即座に情報共有
• 右足の爪が隣の指に食い込み傷ができる→訪問看護で処置対応
• 歩行器の不安定さ→より安全な機種への変更を福祉用具事業者と調整
• 食事の偏り→配食サービスの情報提供と試食のすすめ
• 検査入院→入院先病院へ情報提供書・ケアプランをFAX送付し、退院後の連携を準備

ステップ4：約半年後、要介護5→要介護2へ改善

退院時は要介護5だった西田さんは、継続的なリハビリと安定した在宅生活の積み重ねにより、約半年後の認定更新で要介護2へと改善しました。一人で新宿や秋葉原へ映画を観に行くほど外出も楽しめるようになり、透析のない日は積極的に外出する生活を取り戻しました。

この事例から学べる3つのポイント

ポイント1：退院前からケアマネジャーに相談することが重要

多くの方が、退院が決まってから慌ててケアマネジャーを探し始めます。しかし今回の事例のように、退院前から動くことで、退院当日から切れ目のない支援が可能になります。「まだ退院は先の話だから」と思わず、入院中から相談を始めることが、スムーズな在宅復帰への近道です。

ポイント2：「本人の意思」を尊重したケアプランが鍵

サービスを押しつけられると感じると、人は拒否します。特にプライドの高い方、自立心の強い方にとっては、「支援を受ける」こと自体が苦痛に感じることも。ケアマネジャーは本人の「やりたいこと」「自分でできること」を尊重しながら、必要な支援を自然に組み込む専門家です。

ポイント3：医療と介護の「橋渡し」ができる存在

透析・創傷管理・血圧管理など、医療的ケアが必要な方の在宅生活では、医療と介護の連携が欠かせません。ケアマネジャーは病院・訪問看護・訪問介護・福祉用具などの専門家チームをまとめるコーディネーターとして機能します。

あなたの家族も同じ悩みを抱えていませんか？

「うちの親もひとり暮らしで、病気を抱えながら在宅で過ごしている…」「退院後どんなサービスを使えばいいか、全然わからない」「親が頑固でなかなかサービスを受け入れてくれない」

こうした悩みは、決して珍しいことではありません。西田さんのケースでも、最初はサービスへの抵抗が強く、「本当に在宅生活が続けられるのか」という不安がありました。それでも、本人の気持ちに寄り添いながら一歩ずつ支援を組み立てていくことで、生活の質を取り戻すことができました。

「何から相談すればいいかわからない」という状態でも大丈夫です。ケアマネジャーへの相談は、何かが決まってから行くものではなく、何も決まっていない段階でこそ相談してほしいものです。

まとめ｜まず相談することが第一歩

今回の事例からわかるように、複数の病気を抱えたひとり暮らしのご高齢者でも、ケアマネジャーを中心とした適切な支援体制を構築することで、在宅での自分らしい生活を取り戻すことができます。大切なのは、「困ったときに相談できる人がいる」という安心感です。

※この記事は、実際の支援事例をもとに個人情報を完全に匿名化・再構成したものです。特定の個人・施設・医療機関を示すものではありません。