この記事でわかること

「退院後、母が自宅で安全に暮らせるか不安」
「どこに何を相談すればいいのかわからない」
「ヘルパーやデイサービス、訪問看護…いろいろあるけど何から始めればいい？」

このような悩みを抱える方は、実はとても多くいらっしゃいます。

この記事では、骨折による入院・手術を経て自宅に戻った85歳の女性とその家族が、ケアマネジャーのサポートを受けながら在宅生活を立て直した実際の事例をご紹介します。

同じような状況にある方にとって、「どんな支援が必要か」「ケアマネジャーに何ができるか」が具体的にイメージできる内容になっています。ぜひ最後まで読んでみてください。

事例紹介｜松本道子さん（80代・東京都在住）のケース

プロフィール（すべて架空の情報です）

松本さんは以前から膝や腰に不安を抱えつつも、比較的自立した生活を送っていました。しかし自宅内の段差でつまずいて転倒し、腰椎圧迫骨折。手術を経て約4ヶ月間、リハビリ病院に入院することになりました。

退院後に在宅生活を支えたのが、居宅介護支援事業所のケアマネジャーである中村美咲さん（仮名）です。

どんな悩みを抱えていたか

「退院後、本当に自宅で暮らせるの？」長女・由香さんの不安

松本さんの長女・由香さん（50代・会社員）は、母の退院が近づくにつれて不安が募っていました。

「入院中は病院のスタッフがいてくれたから安心でした。でも退院後、仕事を続けながら母の介護ができるか、正直わかりませんでした」

マンションは3階建てでエレベーターなし。退院後は階段の上り下りが大きな壁になることが明らかでした。さらに、

• 自宅内の段差や手すりのない廊下
• トイレや浴室での転倒リスク
• 夜間・一人でいる時間帯の食事・服薬の管理
• 「デイサービスやヘルパーって何を頼めるの？」という制度の知識不足

こうした問題が山積みでした。

本人・松本道子さんの複雑な気持ち

一方、松本さん本人も複雑な思いを抱えていました。

「まだ自分でできると思っている」という自己認識と、実際には手すりや見守りが必要な身体状況とのあいだに、大きなギャップがあったのです。

さらに、「介護ベッドを入れたら、そこで最期を迎えるみたい」という心理的抵抗もありました。知人が介護ベッドを導入した後に亡くなったという経験から、福祉用具の導入をためらっていたのです。

このような「本人の気持ち」と「安全のために必要なこと」のバランスをとることは、家族だけでは非常に難しい問題です。

ケアマネジャーと一緒に解決した方法

①退院前から動く「先手の支援」

中村ケアマネは、松本さんがまだ入院中の段階から動き始めました。

退院の約1ヶ月前に自宅を訪問し、住環境のアセスメントを実施。病院のリハビリスタッフ（OT・PT・看護師）、訪問看護師、福祉用具の専門相談員とともに、実際に松本さんに自宅の階段や廊下を歩いてもらいながら、必要な手すりの位置や家具の配置を細かく確認しました。

「本人が実際に動いてみることで、紙の上では見えなかったリスクが見えてきます。退院前に"試し歩き"をすることが、安全な帰宅への第一歩です」（ケアマネジャー・中村より）

退院カンファレンスにも参加し、病院スタッフ・訪問看護・長女・ケアマネが一堂に会して退院後の支援方針を共有。退院日・介護タクシーの手配・翌日の担当者会議の日程まで、すべて事前に調整されていました。

②「本人の意思」を尊重しながら環境整備

ベッドへの抵抗感に対して、ケアマネは無理に導入を勧めることはしませんでした。「できることは自分でやる」という松本さんの意欲を大切にしながら、廊下やトイレへの手すり設置、玄関のキーボックス設置など、転倒リスクを下げる環境づくりを優先。

自宅改修の費用については、「要介護1のときに住宅改修費の20万円枠をすでに使い切っている」という状況もふまえ、区分変更申請（要介護3）後の制度活用についても適切に情報提供しました。

③チームで支える「多職種連携」

退院後の松本さんの生活は、次のような多職種チームで支えられました。

• 訪問看護（理学療法士・作業療法士）：週2回、自宅での歩行・起き上がり・階段練習
• デイサービス：週2〜3回、入浴・機械訓練・体操・社会参加
• ヘルパー：週2回、朝の整容・服薬確認・生活支援
• 訪問歯科：本人の外出が困難なため、自宅への歯科訪問を調整
• 福祉用具専門相談員：歩行器・手すり等の適切な調整・修理

ケアマネはこれらのサービス全体をコーディネートし、「誰が、何を、いつ担当するか」を一元管理しました。

④転倒・トラブルにも柔軟に対応

退院から約1ヶ月後、松本さんは室内で転倒するアクシデントを経験。訪問看護師がちょうど訪問中のタイミングで、バイタルに異常がないことをすぐに確認。ケアマネにも連絡が入り、翌週の受診時に精密検査を受けることができました。

また、ヘルパーによる服薬確認の失念という問題が生じた際も、ケアマネが訪問介護事業所の責任者へ直接申し入れを行い、対応の統一を図りました。

「問題が起きたとき、『誰に連絡すればいい？』という迷いがなくなったのが大きかったです」（長女・由香さん）

⑤長期的な見通しを持ったプランニング

退院から約1年が経過した時点で、松本さんは自力で手すりと歩行器を使って3階から外出できるまでに回復しました。

さらにケアマネは、将来の自宅リフォーム工事に備え、工事期間中の短期入所（老健施設への2ヶ月入所）も計画に組み込みました。「今」だけでなく「これから」を見据えた支援が、長女の安心にもつながっています。

この事例から学べる3つのポイント

ポイント1：退院前から相談を始めることが「安全な帰宅」のカギ

入院中から自宅の環境を確認し、退院後の支援体制を整えておくことで、退院直後の「どうしよう」を大幅に減らすことができます。「退院してから考えよう」では遅いことも多く、ケアマネへの早期相談が重要です。

ポイント2：「本人の意思」と「安全」の両方を大切にできるのがケアマネの強み

「まだ自分でできる」という気持ちを否定せず、できることを伸ばしながら、リスクを下げる支援を行う。この繊細なバランスは、家族だけでは難しく、専門職の視点が必要です。

ポイント3：「困ったときに頼れる人」がいるだけで家族の負担は大きく変わる

介護保険のサービス調整だけでなく、転倒・トラブル・制度の手続きなどあらゆる相談の入り口になれるのがケアマネジャーです。「まず誰かに話す」という一歩が、家族全体の安心につながります。

あなたの家族も同じ悩みを抱えていませんか？

「うちの親も最近転んでから動きが悪くなった」
「退院の話が出てきたけど、何をどう準備すればいいかわからない」
「デイサービスやヘルパーを頼みたいけど、どこに相談すればいいの？」

こうした悩みは、決して特別なことではありません。多くの家族が、同じような不安と疑問を抱えながら介護に向き合っています。

大切なのは、「一人で抱え込まないこと」。そして、「早めに専門家に相談すること」です。

ケアマネジャーは、介護保険サービスの手続きや調整だけでなく、あなたの気持ちを聞きながら、家族全体にとって最善の方針を一緒に考えてくれる存在です。「何をどう聞いたらいいかわからない」という段階からでも、遠慮なく相談していただけます。

まとめ｜まず相談することが第一歩

今回ご紹介した松本道子さんの事例から、次のことがわかりました。

• 退院前からケアマネジャーが動くことで、安全な在宅復帰が実現する
• 本人の意思を尊重しながら、多職種チームで支援を組み立てることができる
• トラブルや変化にも、ケアマネが「窓口」として柔軟に対応してくれる
• 今だけでなく、将来の見通しを持った支援計画が家族の安心をつくる

介護は、「始まったときが一番大変」とよく言われます。でも、信頼できるケアマネジャーがそばにいるだけで、その大変さはずっと和らぎます。

※この記事は、実際の支援事例をもとに個人情報を完全に匿名化・再構成したものです。特定の個人・施設・医療機関を示すものではありません。