この記事でわかること

「親が転倒して骨折してしまった。このまま自宅で生活を続けさせてもいいのだろうか…」

そんな不安を抱える方は、決して少なくありません。

この記事では、骨折後のリハビリを経て、90代の女性が自宅での生活を取り戻した実際の事例をご紹介します。ケアマネジャー（介護支援専門員）がどのように関わり、家族とともに課題を一つひとつ解決していったのか、その過程をリアルにお伝えします。

この記事を読むことで、以下のことがわかります。

• 高齢者が骨折後に在宅生活を続けるために必要なサポート
• ケアマネジャーに相談することで何が変わるのか
• 居宅介護支援事業所への問い合わせのきっかけになる具体的なヒント

「うちの親と同じかもしれない」と感じた方は、ぜひ最後までお読みください。

事例紹介｜長谷川ふみ子さん（90代・東京都内在住）のケース

基本情報（すべて架空の情報です）

ふみ子さんは東京都内で長年一人暮らしをしてきた、とても気丈な女性です。息子夫婦が近くに住んでいますが、「迷惑をかけたくない」という思いから、日頃から自分のことはなるべく自分でこなしてきました。

ところが、ある春の日に自宅内で転倒し、骨折。入院・手術を経て退院した後、以前のように動けない自分と向き合うことになりました。

どんな悩みを抱えていたか

「また転ぶんじゃないか」という毎日の恐怖

退院後、ふみ子さんは歩行器を使えばなんとか室内を移動できる状態でした。しかし、息子の和雄さん（仮名・60代）は常に不安を抱えていました。

「病院から帰ってきたはいいけど、また転んだらどうしよう。夜中に何かあっても、僕もすぐには駆けつけられない」

自宅のトイレまでの距離、お風呂の段差、台所の床——普段は気にも留めなかった家の中のあらゆる場所が、突然「危険な場所」に見えてきたといいます。

介護サービスの種類が多すぎて何を頼めばいいかわからない

退院時に病院のソーシャルワーカーから「居宅介護支援事業所に相談してみてください」とアドバイスされた和雄さんですが、実際に調べてみると、訪問介護・通所介護・訪問看護・福祉用具……と、サービスの種類が多すぎて混乱してしまいました。

「何を、どこに、どう頼めばいいのか。正直、まったくわかりませんでした」

費用への不安：「毎月いくらかかるの？」

さらに気になったのが費用のこと。介護保険の仕組みや自己負担額について、具体的なイメージが持てなかった和雄さんは、「サービスを使い始めたら、毎月どのくらいかかるのか」という不安も抱えていました。

ケアマネジャーと一緒に解決した方法

まずは「今の状態」を丁寧にアセスメント

居宅介護支援事業所に相談した和雄さん一家に、担当ケアマネジャーの森本さん（仮名）がアサインされました。

森本さんは初回訪問で、ふみ子さんの身体状態・生活環境・家族の状況を丁寧にヒアリング。「今何ができて、何が難しいか」を細かく確認した上で、ケアプラン（介護サービス計画書）の作成に取り掛かりました。

「まず、お母様が"今どんな生活をしたいか"を聞かせてください。そこからスタートします」

この言葉に、和雄さんは「自分たちの話をちゃんと聞いてもらえる」と感じ、少し安心できたといいます。

訪問介護＋通所介護＋訪問リハビリの組み合わせでADLを回復

ケアプランでは、以下のサービスを組み合わせてスタートしました。

• 訪問介護（ヘルパー）：朝・夕の食事準備、洗濯、入浴介助など
• 通所介護（デイサービス）：体操・交流によるリハビリと社会参加
• 訪問リハビリ（理学療法士）：週1〜2回、自宅での歩行訓練
• 配食サービス：栄養バランスのとれた食事を毎日届ける
• 福祉用具貸与：歩行器・手すりの設置

数ヶ月後、目に見える変化が

サービス開始から数ヶ月が経つと、ふみ子さんに少しずつ変化が現れました。

• 洗濯機の操作を自分でできるようになった
• 歩行器を使わずに歩く練習ができるようになった
• デイサービスを休まず楽しめるようになった

こうした改善を受けて、森本さんは担当者会議を開き、朝のヘルパーサービスを段階的に終了。自立度の向上に合わせてサービスを見直すことで、毎月の自己負担額も約7万円から3万円程度にまで減少しました。

「サービスを減らすことが"改善の証"になるとは思っていませんでした。ケアマネさんが毎月モニタリングしてくれるから、変化を見逃さずにいられたんだと思います」（和雄さん談）

状態変化にも柔軟に対応

その後も、ふみ子さんの状態は少しずつ変化し続けました。

• 血糖値の軽度上昇 → 主治医と連携し食事指導を実施
• 臀部の皮膚炎 → 訪問看護師のアドバイスで軟膏処置を開始
• 担当理学療法士の交代 → 新しい担当者への引き継ぎをスムーズに調整
• 配食サービスの変更 → 業者が終了したため、別のサービスへ切り替え

このように、生活の中で起こる「小さな変化」や「突然の出来事」にも、ケアマネジャーが中心となって関係機関を調整。和雄さんが一人で対応しなくていい体制が整っていきました。

この事例から学べる3つのポイント

① ケアマネジャーは「総合的な生活の相談窓口」

ケアマネジャーの役割は、介護サービスの手配だけではありません。医療機関・訪問看護・福祉用具・行政など、さまざまな機関との「橋渡し役」として機能します。家族が「どこに相談すればいい？」と迷う場面でも、ケアマネジャーがいれば一本化して相談できます。

② 状態に合わせてサービスは「増やす」だけでなく「減らす」こともできる

介護サービスは「一度始めたら変えられない」ものではありません。本人の自立度が上がれば、サービスを減らして費用を抑えることもできます。逆に、状態が悪化すれば早めに対応することで、重度化を防ぐこともできます。定期的なモニタリングが、この柔軟な対応を支えています。

③ 「まず相談」が在宅生活を守る第一歩

「まだそこまで大変じゃないから」「自分たちでなんとかしなければ」と、相談をためらう家族は多いものです。しかし、この事例のように、早い段階でケアマネジャーに相談することが、結果として家族の負担を大きく減らすことにつながります。

あなたの家族も同じ悩みを抱えていませんか？

• 親が転んだ後、自宅での生活が不安になってきた
• ヘルパーや施設のことを調べているが、何から始めればいいかわからない
• 費用のことが気になっているが、具体的な金額がわからない
• 「介護認定は受けているけど、ケアマネジャーがいない」という状況

こうした悩みは、ひとりで抱え込まなくて大丈夫です。居宅介護支援事業所のケアマネジャーは、介護保険を利用した相談・プラン作成・サービス調整を、原則として無料で対応しています。「まだ介護認定を受けていない」「どんなサービスがあるのか知りたいだけ」という段階でも、気軽に問い合わせができます。

まとめ｜まず相談することが第一歩

今回ご紹介した長谷川ふみ子さんの事例は、決して特別なケースではありません。骨折・入院・退院後の在宅復帰——この流れは、高齢の親を持つ家族が直面しやすい、ごく日常的な場面です。だからこそ、「いざというとき頼れる専門家」を事前に知っておくことが大切です。

ケアマネジャーとの出会いが、親の暮らしを守り、家族の安心につながります。

※この記事は、実際の支援事例をもとに個人情報を完全に匿名化・再構成したものです。特定の個人・施設・医療機関を示すものではありません。